Formulaire AT - Décès - SUD ELIOR Entreprises Restauration

Formulaire AT - Décès

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DESCRIPTIF : VICTIME

Nom de la victime*

Prénom de la victime*

Contrat de travail*

Qualification*

Horaire de travail*

Statut*

Formation ELIOR*

Formation extérieur*

Entretiens individuels*

Sanction éventuelles*

Inaptitude notifié du médecin du travail*

Arrêts de travail *

Commentaire

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CIRCONSTANCES DE L'INCIDENT

Lieu précis de l'accident *

Par qui l'accident a t'il été constaté en premier lieu ?*

Y a t-il eu une enquête de police ?*

L'enquête de police a t'elle permis de clarifier les faits?*

L'enquête de police a t'elle permis de clarifier le contexte et l'évènement ?*

Y a t'il eu une déclaration de décès*

La déclaration de décès a été faite par :*

Le corp a t'il été évacué ?*

Date du décès*

Heure du décès constaté par les autorités habilitées

Commentaire

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DESCRIPTIF CONDITIONS DE TRAVAIL

Conditions de travail du site

Effectif total employé et encadrant*

Nombre de couverts*

Les horaires des salariés sont-ils affichés ?*

La victime avait-elle demandé ses congés ?*

Pour quelle période ont-ils été validés ?*

A quelle heure la victime a t'elle commencé le travail ?*

Quel était son horaire de travail du jour ?*

Quels sont ses jours de repos avant l'accident ?*

Quel poste a t'elle occupé durant la journée ?*

Occupait-elle ce poste en permanence ou en rotation ?*

Qui avait la responsabilité des salariés pour ce jour ?*

A t'elle pris ses pauses a l'heure habituelle ?

Avec qui a-t-elle travaillée ?*

De qui était composée l'équipe ce jour-là ?*

Quel a été le nombre de couverts réalisés ?*

La victime a t-elle manifesté une problématique quelconque de santé ?

Quelqu'un a t-il constaté un comportement inhabituel de la victime ?*

Quelles étaient les missions des autres salariés le jour de l'accident ?*

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Commentaire

SUIVIE DE L'ACCIDENT

La faute inexcusable a t-elle été invoquée

Quel est l'avis du médecin qui a constaté le décès,*

La communication a t-elle été faite à la CARSAT ?*

Date communiquée a la CARSAT

La communication a t-elle été faite a l'Inspection du Travail ?*

La communication a t-elle été faite à la médecine du travail ?*

Quelles suites ont été données par la CARSAT ?*

Quelles suites ont été données par la médecine du travail ?

Quelles suites ont été données par l'Inspection du travail ?

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